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Les Questions de la GMF

22 dcembre 2015

En matière de protection sociale complémentaire des salariés, quels sont les risques et les personnes couverts ?

  • En matière de protection sociale complémentaire des salariés, quels sont les risques et les personnes couverts ?
  • Quelles sont les garanties exclues de cette couverture ?

En matière de protection sociale complémentaire des salariés, quels sont les risques et les personnes couverts ?

La définition légale des garanties collectives inclut les “risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité”, c’est-à-dire le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers liés à la maladie, aux accidents et à la maternité, plus précisément de tout ou partie de la différence entre les frais engagés et leur remboursement partiel par la Sécurité sociale.

Des garanties optionnelles peuvent s’ajouter aux garanties de base : tiers payant, allocation de naissance, indemnité pour cure thermale, frais de vaccination antigrippale, garantie d’assistance et de services dans certaines circonstances, comme par exemple la garde d’enfant malade, etc.
Les personnes couvertes sont, le plus souvent, non seulement le salarié lui-même mais aussi son conjoint, partenaire pacsé ou concubin et ses enfants à charge.

Quelles sont les garanties exclues de cette couverture ?

La couverture minimale ne rembourse pas la participation de l’assuré aux médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu a été classé comme modéré ou faible, aux spécialités et préparations homéopathiques ou aux frais de soins thermaux. Elle semble ne comprendre que les lunettes, à l’exclusion des lentilles de contact.

Est également exclu le remboursement de la majoration du ticket modérateur applicable aux assurés n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant, sans prescription de ce dernier, un autre médecin, le forfait de 1 € sur les actes ou consultations des médecins et sur les actes biologiques, et les franchises de 0,50 € sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux et de 2 sur les transports sanitaires.

Source : Patrimoine Actualités n°276

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